반응형
치아파절과 골절진단비
보험에서 흔히 지급되는 골절진단비는 “골절 진단 시 지급되는 정액 보험금”입니다. 일반적으로 팔, 다리, 갈비뼈 등 큰 뼈의 골절을 떠올리지만, 사실 치아파절(치아 골절) 역시 의학적으로는 ‘골조직의 파절’에 포함될 수 있습니다. 다만 보험사별로 지급 여부가 다르고, 청구 시 유의할 점들이 많습니다. 따라서 질병코드, 관련 규정, 실제 사례를 중심으로 정리해보겠습니다.
1. 치아파절의 정의와 보험에서의 위치
- 치아파절(齒牙破折): 외부 충격이나 강한 힘에 의해 치아의 법랑질(enamel), 상아질(dentin), 치수(pulp) 등이 부러지거나 갈라지는 상태를 말합니다.
- 일반적으로는 치과치료 항목처럼 보이지만, 치아도 해부학적으로는 뼈 조직의 일종으로 분류됩니다. 따라서 골절 범주 안에 포함시킬 수 있습니다.
- 실제로 의사 진단서에 ‘치아파절, 골절’이 명시된다면 골절진단비 청구가 가능합니다.
2. 치아파절 관련 질병코드
보험금 청구에서 가장 중요한 부분은 '진단 시 기록된 질병코드(KCD)' 입니다.
대표적인 코드:
- S02.5 : 치아 골절(fracture of tooth)
- S02.6 : 하악골 골절(fracture of mandible, jaw bone)
- S02.4 : 상악골 골절(fracture of maxilla, upper jaw)
즉, S02 코드군(얼굴뼈 골절) 안에 치아와 턱 관련 골절이 포함되어 있습니다.
- 단순 충치나 파절이 아닌 외상으로 인한 파절일 때만 해당됩니다.
- 치아가 깨진 경우, 치과에서 ‘치아파절(S02.5)’로 진단서를 발급받으면 골절진단비 청구의 핵심 근거가 됩니다.
3. 골절진단비 지급 요건
보험사별 약관에는 보통 다음과 같이 규정되어 있습니다.
- 의사의 진단서에 골절명시
- 단순 치료기록만으로는 부족하고, 반드시 진단명에 ‘골절(fracture)’이 있어야 합니다.
- 영상검사 또는 임상소견 근거
- 엑스레이(X-ray), CT, 또는 구강검사 사진을 통해 골절이 확인되면 더욱 확실합니다.
4. 실제 사례로 이해하기
사례 ① 초등학생 자전거 사고
- 상황: 초등학생이 자전거 타다가 넘어져 앞니가 반쪽으로 파절됨.
- 진단: 치과에서 S02.5 치아골절 진단.
- 청구: 골절진단비(10만원) + 통원비 청구 가능.
- 결과: 보험사에서 정상 지급.
사례 ② 성인 교통사고
- 상황: 교통사고 후 충격으로 치아 2개가 부러지고 턱 관절도 손상.
- 진단: 치과 + 구강외과 협진으로 S02.5(치아골절), S02.6(하악골 골절) 진단서 발급.
- 청구: 치아 골절진단비 + 턱골 골절진단비 동시 청구.
- 결과: 가입 금액 기준으로 두 항목 보험금 모두 지급.
5. 치아파절 골절진단비 청구 절차
- 치과 진료 및 진단서 발급
- “치아 골절(S02.5)”로 진단서 작성 요청.
- 필요 서류 준비
- 진단서(의무)
- 치료확인서 또는 차트 사본
- 엑스레이 사진 또는 영상자료
- 사고 경위서(넘어짐, 부딪힘 등 사고 발생 과정 기재)
- 보험금 청구서 및 신분증 사본
- 보험사 청구 접수
- 모바일 앱, 팩스, 지점 방문 등으로 제출 가능.
- 심사 및 지급
- 보통 3~7일 내 심사 후 지급 여부 통보.
- 사고 경위와 진단코드가 불명확할 경우 보험사에서 추가 자료 요청 가능.
6. 유의할 점
- 진단 코드와 진단명이 가장 중요합니다. → “치아파절”이 아닌 “치아손상”으로만 기재되면 거절될 수 있습니다.
- 보험사 약관 확인 → 일부 보험사는 ‘치아파절은 제외’라는 단서를 달아둔 경우가 있습니다. 가입 약관을 꼭 확인해야 합니다.
- 중복 청구 가능 여부 → 턱뼈와 치아가 동시에 골절된 경우, 각각 지급될 수 있습니다.
7. 정리
치아파절도 의학적으로는 골절에 해당되며, '진단명(S02.5 치아 골절)'이 뒷받침된다면 보험사의 골절진단비 지급 대상이 될 수 있습니다. 따라서 사고 발생 시에는 반드시 치과에서 진단서를 정확히 발급받고, X-ray 등 영상자료를 함께 제출해야 합니다.
▼궁금한점 있으시면 언제든지 이쪽으로 문의주세요▼
민주환님의 오픈프로필
open.kakao.com
반응형