지급결의서와 자동차부상치료비 특약 청구의 실무적 연결
1. 운전자 보험과 자동차부상치료비 특약 개요
운전자 보험은 자동차 운행 중 발생할 수 있는 형사적·행정적 책임 및 신체 상해에 대비한 보험입니다. 그 중에서도 자동차부상치료비 특약은 교통사고로 인해 신체적 부상을 입었을 경우, 부상의 정도에 따라 정액의 치료비를 보장하는 특약입니다.
이 특약은 입원이나 수술 여부와 무관하게 지급되며, 신체부위별 상해등급에 따라 보험금이 차등 지급되는 특징이 있습니다. 이에 따라 보험금 청구 과정에서 사고일, 상해진단서, 진단명, 등급 등이 명확히 기재되어 있어야 하며, 이 정보들이 모두 지급결의서에 반영되어야 합니다.
2. 지급결의서란?
지급결의서는 보험회사가 고객의 보험금 청구 내용에 대해 지급 여부를 심사한 후, 지급이 타당하다고 판단된 경우 작성하는 내부 결재 문서입니다. 보험금 지급의 최종 승인 문서로서, 지급 심사 기준, 청구 요건 충족 여부, 지급 금액 산출 근거, 관련 법규 및 약관 적용 등을 명확히 기록합니다.
지급결의서의 핵심 구성 요소
- 기본 정보
- 보험계약자 및 피보험자 정보
- 증권번호 및 계약 개요
- 사고일자, 접수일자
- 사고 개요
- 사고 발생 경위
- 운전자 여부 및 보험 계약의 적용 대상 여부
- 진단 내용 및 상해 부위
- 의료기관명
- 진단서상의 상해부위 및 진단명
- 상해등급 판정 근거
- 약관 기준 및 적용 특약
- 자동차부상치료비 특약 약관 조항 인용
- 해당 조항 적용 사유 명시
- 지급금 산정 근거
- 등급별 지급기준 표와 상해등급 대응
- 기타 공제 항목, 기지급 여부 등
- 심사의견
- 심사자 의견
- 지급 여부 판단 사유
- 특이사항 및 향후 주의사항
- 결재라인 및 승인
- 작성자 → 심사팀장 → 지급책임자 → 최종결재권자
3. 자동차부상치료비 특약 청구 시 지급결의서 작성 흐름
자동차부상치료비 특약 청구는 일반적인 실손형 치료비 청구와는 달리 진단의 객관성과 상해등급 매칭이 중요하므로 지급결의서의 작성 역시 더욱 명확하고 근거 중심적으로 이뤄져야 합니다.
Step 1: 청구 서류 확인
- 피보험자 신분증 사본
- 교통사고 사실 확인원
- 진단서 (병원 발급 / 상해부위 명시)
- 진료비 영수증 (선택)
- 자동차 운전 중 사고 사실 입증자료
Step 2: 상해등급 판단
보험사는 진단명 및 상해부위를 토대로 사내 기준표에 따라 상해등급을 판정합니다. 예컨대, ‘우측 손목의 단순 골절’은 10등급, ‘경추염좌’는 14등급으로 판단될 수 있습니다. 이는 지급결의서 내에 기준표와 함께 근거를 상세히 명기해야 합니다.
Step 3: 지급 요건 충족 여부 확인
- 운전 중 사고인지 여부 확인
- 타 보험에서 기지급 내역 확인
- 고의 또는 음주, 무면허 여부 확인
Step 4: 지급결의서 작성
- 사고 개요 및 진단 내용을 사실에 기반해 기술
- 약관 조항 인용 후 지급 판단 사유 기재
- 산정금액의 계산 근거 제시
Step 5: 내부 결재 및 보험금 지급
- 모든 결재 라인을 통과한 뒤 지급 실행
- 고객에게 지급 안내 및 명세 발송
4. 실무 작성 팁 및 주의사항
✅ 문장 구성은 객관적이고 명료하게
예:
- "피보험자는 2025년 4월 15일 오전 09시경 자가용 차량 운전 중 후방 추돌사고를 당함."
- "진단서는 ○○병원에서 발급되었으며, 진단명은 ‘경추 염좌 및 긴장’으로, 사내 기준표상 14등급 해당."
✅ 약관 인용은 정확하게
- “자동차부상치료비 지급기준 제3조 제2항에 의거하여, 본 건은 등급 14에 해당하며, 지급액은 30만원임.”
✅ 상해등급은 이견이 없도록 근거 제시
- “진단서상 ‘쇄골의 폐쇄성 골절’은 사내 약관부록 [자동차부상치료비 상해등급표] 기준 제7등급에 해당.”
✅ 고의성, 음주 여부 등 반드시 확인
- 보험사기 또는 면책 사유로 분쟁 가능성이 있으므로, 사고 경위에 대한 객관적 사실 확보가 중요합니다.
5. 지급결의서의 중요성과 보험 담당자의 역할
지급결의서는 단순한 행정문서가 아닌, 보험회사의 보험금 지급 책임을 공식화하는 핵심 문서입니다. 따라서 고객이 자동차부상치료비 특약을 청구할 때, 보험 설계사는 아래와 같은 역할을 충실히 수행해야 합니다.
담당자의 역할 정리
- 고객에게 청구 요건과 필요서류를 사전에 안내
- 상해등급의 예시와 지급금 산출 방식을 설명
- 지급결의서 내용에 대한 간단한 이해를 도와 분쟁 예방
- 고객과 보험사 사이의 소통 다리 역할 수행
결론
지급결의서는 보험금 지급의 마지막 단계이자 보험사의 책임을 공식화하는 핵심 문서입니다. 특히 운전자 보험의 자동차부상치료비 특약은 소액이지만 빈도 높은 청구항목으로, 지급결의서가 보험금 지급의 객관성과 정당성을 확보하는 데 결정적 역할을 합니다.
정확한 청구, 명확한 진단, 명료한 결의서 작성이 실무에서의 가장 중요한 내용이라고 볼수있습니다.
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